Самым распространенным инфекционным заболеванием нижних отделов половой системы у женщин детородного возраста считается бактериальный вагиноз. Под этим состоянием понимают невоспалительный инфекционный синдром. Он характеризуется заметным снижением или полным отсутствием нормальной влагалищной лактофлоры на фоне выраженного увеличения количества анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

Согласно современным исследованиям, распространенность данной проблемы среди всех женщин, как небеременных, так и беременных, варьируется от 6% до 32%.

Почти у 87% женщин с патологическими выделениями обнаруживается именно это заболевание.

Проблема терапии бактериального вагиноза связана не только с его широким распространением, но также с тем, что он может стать причиной:

• воспалительных патологий генитальной системы;
• осложнения после хирургических вмешательств гинекологического плана, в том числе абортов;
• прерывания беременности;
• преждевременных родов;
• воспалительного поражения плодных оболочек;
• послеродового воспаления внутреннего слоя матки (эндометрита);
• низковесности и внутриутробного инфицирования новорожденных;
• развития сепсиса и эндометрита после кесарева сечения;
• увеличения риска неопластических процессов в области шейки матки (такое осложнение характерно для длительного течения заболевания);
• повышенной восприимчивости к заражению половыми инфекциями, особенно генитальным герпесом и ВИЧ, и т.д.

 

Причины бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз не относится к группе половых инфекций, но выявлена четкая взаимосвязь его возникновения с особенностями сексуального поведения женщины.

Так, благоприятствующие развитию заболевания факторы включают:

• раннее начало половой жизни;
• частую смену половых партнеров;
• случайные половые связи;
• перенесенные ранее инфекции с преимущественной передачей половым путем (гонорею, хламидиоз, трихомониаз и пр.);
• злоупотребление спринцеваниями (регулярная инстилляция растворов антисептиков может стать причиной нарушения);
• применение контрацептивных внутриматочных спиралей;
• гормональные изменения (в период менопаузы, полового созревания, беременности и пр.);
• наличие полипов, кистозных образований на стенках влагалища
• лекарственную терапию антибиотиками, гормонами и иными препаратами, лучевую терапию;
• нарушение гигиенических правил и т.д.

Заболевание не передается контактно-бытовым путем. Кроме того, женщины, не вступавшие в сексуальные отношения, болеют значительно реже сексуально активных.

Механизм развития баквагиноза состоит в следующем.

У здоровых женщин влагалищная флора представлена преимущественно лактобактериями. Они производят молочную кислоту и поддерживают таким образом адекватную кислотность среды.

Кислая среда препятствует развитию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

При воздействии неблагоприятных факторов количество лактобактерий снижается.

Кислотность изменяется, и на месте нормальной микрофлоры развиваются нехарактерные для нее микроорганизмы.

Первым выявленным при бактериальном вагинозе «лишним» микроорганизмом стала влагалищная гарднерелла.

Именно поэтому ранее данное заболевание называлось гарднереллезом.

Кроме гарднереллы, при болезни могут обнаруживаться такие бактерии как мобилункус, пептококки, фузобактерии, вагинальный атопобиум, бактероиды, микоплазма и др. Некоторые из этих микроорганизмов могут обнаруживаться и у здоровых женщин, но в гораздо меньших количествах.

Установлено, что высокоспецифичным маркером бактериального вагиноза является атопобиум. Также предполагается немаловажная роль в развитии заболевания таких бактерий, как лепторихия, мегасфера, клостридии и пр.

 

Симптомы бактериального вагиноза

Характерным признаком бактериального вагиноза являются однородные выделения беловато-серого цвета, относительно умеренные, пенистые, с неприятным «рыбным» запахом. Последний может усиливаться после секса, менструации, подмывания с мылом.

Реже отмечаются боли при половом акте, мочеиспускании, зуд, жжение, дискомфортные ощущения в области половых органов. При этом покраснения, отечность, сильный зуд обычно отсутствуют.

При развитии воспалительно-инфекционных осложнений отмечаются боли в нижней части живота, нарушения менструации.

У половины женщин жалобы в принципе отсутствуют.

 

Диагностика бактериального вагиноза

Для диагностики заболевания разработаны специальные критерии – критерии Amsel, которые включают:

• характерный вид выделений;
• рН влагалищной среды превышает 4,5;
• при обработке образца выделений раствором гидроксида калия появляется выраженный запах рыбы (аминотест);
• обнаружение «ключевых» клеток (эпителиальных клеток с приклеенными к ним бактериями) микроскопией образца выделений.

При выявлении минимум 3-х проявлений говорят о наличии баквагиноза.

Наиболее информативным для подтверждения диагноза является микроскопическое исследование.

Оно выявляет изменение состава микрофлоры, присутствие «ключевых» клеток, отсутствие увеличения числа лейкоцитов (отсутствие воспалительной реакции).

Культуральное исследование (посев) в рутинной диагностике не используется.

Может применяться при необходимости установления состава влагалищной флоры (устанавливается наличие и количество гарднерелл, мобилункуса, микоплазм, лактобацилл и пр.).

Для обнаружения специфических фрагментов ДНК, оценки количества микроорганизмов, особенно тех, которые трудно «выращивать» методом посева, используется ПЦР в режиме реального времени.

Куда обращаться за помощью при подозрении на бактериальный вагиноз?

Диагностикой и лечением занимаются врачи-дерматовенерологи, гинекологи, инфекционисты и т.д.

Если заболевание склонно к частому рецидивированию, то для исключения хронических состояний, способствующих нарушению микрофлоры влагалища, рекомендуются консультации специалистов иных профилей – гастроэнтеролога, эндокринолога и пр.

 

Лечение бактериального вагиноза

Схемы лечения бактериального вагиноза подробно разработаны для самых разных категорий пациентов и включают применение как системных, так и местных средств.

Как правило, проводится комплексное лечение бактериального вагиноза и препаратами перорального приема, и вагинальными свечами.

Лечение осуществляется:

• при наличии установленного диагноза на фоне выраженных клинических проявлений;
• в отсутствие симптоматики заболевания беременным, перенесшим в прошлом выкидыши, преждевременные роды;
• перед проведением хирургических вмешательств в области органов малого таза;
• перед введением внутриматочных средств.

 

Общие принципы терапии бактериального вагиноза

Наиболее эффективно для лечения бактериального вагиноза применение препаратов нитроимидазольного ряда и клиндамицина (оригинальный препарат Далацин компании Пфайзер).

Эффективность лечения антибиотиками метронидазолом и клиндамицином примерно одинакова, однако последний характеризуется меньшей частотой развития побочных реакций.

Механизм действия нитроимидазолов заключается в восстановлении микробными внутриклеточными транспортными белками нитрогруппы препарата.

Образующееся вещество вступает в реакцию с ДНК микроорганизма, препятствует образованию нуклеиновых кислот, в результате чего микроб погибает.

Клиндамицин относится к группе линкозамидов и его механизм действия связан с нарушением внутри клетки бактерии синтеза белка.

В результате препарат препятствует размножению бактерии, а в больших концентрациях даже может вызывать гибель (установлено для некоторых микроорганизмов-маркеров баквагиноза).

При лечении метронидазолом, а также минимум в течение суток по завершению терапевтического курса, важно исключить употребление алкоголя. Это нужно во избежание развития дисульфирамподобной реакции: тошноты, рвоты, затруднения дыхания, приливов, учащения сердцебиения и пр.

Выявленная непереносимость пероральных форм нитроимидазолов (например, метронидазола в форме таблеток Трихопол) служит противопоказанием и к использованию местных средств.

Применение кремов на масляной основе с клиндамицином может приводить к повреждению латексных презервативов и диафрагм, что следует учитывать в ходе лечения.

При рецидивирующих, длительного течения формах заболевания на фоне выявления вагинального атопобиума предпочтительно использовать не имидазольные, а местные клиндамицинсодержащие средства.

В отечественной медицине большое внимание уделяется восстановлению кислотности влагалищной среды (рН≤4,5) при лечении. Проводится такое восстановление посредством препаратов аскорбиновой и молочной кислоты с последующим использованием живых лактобактерий для нормализации микрофлоры.

Некоторые зарубежные исследования также отмечают эффективность применения вагинально лактобактерий для восстановления нормальной флоры после лечения. Однако в клинические стандарты лечения бактериального вагиноза международных сообществ эти методы не входят из-за недостаточной доказательности эффективности.

Профилактическое лечение половых партнеров не уменьшает частоту рецидивов заболевания у женщин.

Если же у партнеров-мужчин есть признаки уретрита, баланопостита или иных проявлений болезней мочеполового тракта, следует провести соответствующее обследование и лечение.

Бактериальный вагиноз не требует госпитализации пациентов и легко лечится в домашних условиях. Также терапия не предполагает отказ от секса во время и после лечения до подтверждения излеченности, однако в этот период необходимо использовать барьерные контрацептивные средства.

 

Рекомендуемые схемы лечения бактериального вагиноза

Конкретные методы, сроки лечения и дозировки препаратов подбирает врач на основании индивидуальной специфики ситуации.

Рекомендованные стандартами варианты терапии:

• интравагинальное введение на ночь в течение недели 5 г крема с 2% клиндамицином или в течение 5 дней 5 г геля с 0,75%метронидазола;
• лечение таблетками метронидазола (0,5 г дважды в сутки неделю) или тинидазола (2 г раз в день трое суток).

Альтернативные варианты для лечения бактериального вагиноза также могут включать вагинальные таблетки, свечи (овули) с клиндамицином (100мг на ночь трое суток) и таблетки клиндамицина (неделю дважды в сутки по 300 мг) или тинидазола (1 г один раз в сутки 5 дней).

Лечение при беременности бактериального вагиноза проводится теми же группами препаратов по следующим схемам:

• со второго триместра метронидазол по 0,5 г в таблетках дважды в день или по 250 мг трижды в день на протяжении недели;
• клиндамицин в таблетках 300 мг дважды в сутки в течение недели.

При беременности лечение тинидазолом не рекомендуется.

В общем случае желательно отдавать предпочтение интравагинальным средствам.

Хотя при выборе терапевтической схемы следует учесть тот факт, что вагинальное лечение антибиотиками не предотвращает преждевременные роды у беременных, склонных к такой проблеме, в отличие от системной терапии.

Всегда ли необходимо проводить скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных женщин?

В настоящее время ведутся споры о необходимости скрининга беременных на предмет бактериального вагиноза.

Общие рекомендации таковы:

• диагностика и лечение антибиотиками показаны при наличии симптоматики;
• женщины без симптомов и рисков неблагоприятных акушерских исходов не должны подвергаться рутинному скринингу;
• скрининг и лечение проводится женщинам без симптомов, но с высоким риском преждевременных родов;
• профилактика неблагоприятных исходов проводится пероральными формами антибиотиков;
• показано повторное обследование через месяц после подтверждения излечения.

У девочек лечение проводится таблетками метронидазола из расчета 10мг/кг массы тела трижды в сутки 5 дней.

После лечения бактериального вагиноза контроль результата рекомендуется осуществлять не ранее, чем через 14 дней.

Эффект считается достигнутым, когда нормализуются показатели лабораторных исследований (вот почему необходимы анализы до и после лечения) и исчезают клинические проявления (пропадают характерные запах и выделения после лечения).

Если выздоровление не наступило, применяют иные схемы и методы лечения.

Причины неэффективности лечения могут включать:

• нарушение правил использования лекарственных средств;
• развитие устойчивости к антибиотикам микроорганизмов, ответственных за развитие заболевания;
• наличие сопутствующих состояний, способствующих рецидиву болезни (рекомендуется проконсультироваться у эндокринолога, гастроэнтеролога и пр.);
• отсутствие полного восстановления нормальной микрофлоры.

Лечение хронического бактериального вагиноза реализуется по схожим схемам.

Некоторое отличие может заключаться в увеличении продолжительности терапевтического курса. Так, например, местное лечение интравагинальными свечами занимает до 2-х недель.

Особенностью бактериального вагиноза является его частое протекание в сочетании с какой-нибудь иной урогенитальной инфекцией.

Собственно изолированный баквагиноз встречается не более, чем у 25% женщин с вагинальными выделениями. Так, сочетание бактериального вагиноза с кандидозным вульвовагинитом, согласно российским данным, подтверждено в 30,4% случаев.

Если у пациентки диагностируется смешанный вариант заболевания ‑ бактериальный вагиноз и кандидоз, лечение предполагает проведение комплексной терапии. С этой целью назначаются комбинированные средства активные в отношении и бактерий, и грибков. Примерами подобных средств служат вагинальные свечи Гайномакс, Нео-Пенотран и пр.

Также существуют схемы применения двух препаратов различного действия: 1 суппозиторий с клиндамицином в течение трех суток и одна капсула Дифлюкана (активное вещество – флюконазол в дозировке 150 мг) однократно.

Распространенное средство терапии заболевания – вагинальные таблетки Тержинан, в состав которых входят:

• представитель имидазольных антибиотиков тернидазол;
• вещество с противогрибковой активностью нистатин;
• аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия неомицин-сульфат;
• стероидный гормон преднизолон, оказывающий противовоспалительное действие.

Лечение бактериального вагиноза без антибиотиков менее эффективно, но оправдано на ранних стадиях заболевания.

Преимуществом такого метода является отсутствие развития антибиотикоустойчивости патогенных микроорганизмов.

В подобных случаях прибегают к местным средствам с антисептиками, примерами которых могут служить:

• свечи Гексикон с хлоргексидином (два-три раза в день на протяжении недели – 10 дней);
• свечи Бетадин с повидон-йодом (на ночь в течение недели) и пр.

Препарат Бетадин обладает широким спектром противомикробной активности. Он не оказывает тератогенного воздействия на эмбрион, что делает его привлекательным в лечении бактериального вагиноза у беременных на ранних сроках.

Большой исследовательский интерес в отношении терапии бактериального вагиноза представляют бактериофаги – вирусы, способные избирательно поражать и разрушать клетки бактерий. Особенно это важно в отношении антибиотикоустойчивых форм заболевания.

Было показано, что применение бактериофагов возможно как в виде монотерапии (перорально и/или местно), так и в комбинации с иными антибактериальными средствами. Одна из схем лечения предполагает орошение влагалища бактериофагами, а также введение последних в составе тампона на протяжении недели. Дополнительно может назначаться пероральный прием препарата.

Специфичность воздействия бактериофагов исключает подавление собственной нормальной микрофлоры и развитие побочных эффектов.

В настоящее время терапевтические стандарты не включают применение подобных средств, но работы по накоплению базы клинических исследований ведутся.

Важным этапом терапии бактериального вагиноза является восстановление нормальной микрофлоры и устранение дисбактериоза влагалища и кишечника после лечения.

Перспективными считаются вагинальные пребиотики (лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин), которые среди прочего стимулируют рост собственной вагинальной лактофлоры.

Назначаются препараты в форме вагинальных свечей на ночь в течение 10 суток (важно предварительно исключить кандидозную инфекцию).

После лечения антисептическими препаратами терапия пробиотиками не требуется.

Пациенток, проходивших терапию на стадии планирования, часто интересует вопрос, когда можно беременеть после лечения?

Ответ специалистов здесь однозначен, после клинического и лабораторного подтверждения излеченности заболевания.

Народное лечение бактериального вагиноза широко освещено в сети Интернет.

Однако все специалисты единодушны в отношении таких средств лечения: без предварительной консультации врачом непроверенные средства категорически не допускаются к применению!

Использование спринцеваний теми же растворами ромашки, отварами дубовой коры или листьев мать-и-мачехи, иных средств народной медицины могут не только усугублять течение заболевания, но и способствовать развитию новых проблем.

Различные ванночки на травах, прием травяных чаев допускаются в качестве дополнения к основной схеме лечения и только после исключения доктором возможных рисков их использования.

 

Побочные эффекты лечения бактериального вагиноза

Осложнения лечения в первую очередь связаны с нарушением правил приема препаратов, в том числе, употребления алкоголя на фоне терапии имидазольными антибиотиками.

Кроме того, возможны стандартные побочные реакции, обусловленные приемом антибактериальных средств. Это аллергические реакции, расстройства желудочно-кишечного тракта, головокружение, сонливость, развитие кандидоза и пр.

При использовании средств местного действия побочные эффекты менее выражены.

Однако также возможны: аллергические проявления, раздражения слизистых, усиление выделений, зуд и жжение в области наружных половых органов и т.д.

Как правило, подобные проявления отличаются незначительной выраженностью и не требуют отказа от лечения.

 

Профилактика бактериального вагиноза

К сожалению, ни одна из существующих схем лечения бактериального вагиноза не исключает рецидива заболевания.

У трети всех пациенток болезнь повторяется в первые три месяца, а у половины – в течение года. Вот почему так важно предпринимать меры по предотвращению развития подобного состояния.

Собственно профилактические методы направлены на снижение влияния благоприятствующих патологии факторов и включают:

• отказ от беспорядочных половых связей;
• коррекцию гормональных нарушений;
• профилактику заражения половыми инфекциями;
• использование презервативов (установлено, что частота рецидивов бактериального вагиноза в таком случае ниже);
• соблюдение правил здорового образа жизни для поддержания естественных защитных сил организма;
• ограничение использования спринцеваний, применения спермицидов и т.п.

Для диагностики и лечения бактериального вагиноза обращайтесь к опытному гинекологу нашего медицинского центра в Москве.