Инфекции, передающиеся половым путем, сопровождают человечество с незапамятных времен.

Половая жизнь человека сопровождается определенными рисками, одним из которых являются венерические заболевания, среди которых наиболее известны сифилис и гонорея.

Симптоматика гонорейного уретрита упоминается в Книге Левит Ветхого Завета, а рецепт раствора для инстилляций против гонореи первым предложил в конце первого тысячелетия Авиценна.

В России народные названия заболевания всегда указывали на его европейское (в отличие от занесенного из Америки сифилиса) происхождение – «французская болезнь», «французский насморк», «триппер». 

В действующей Международной классификации болезней десятого пересмотра гонорея имеет шифр А 54, а в грядущем, одиннадцатом, пересмотре - 1B00 (гонококковая инфекция мочеполовой системы).

Возбудителем гонореи является диплококк, внешне подобный двум склеившимся кофейным зернам.

Впервые гонококк обнаружен Альбертом Нейссером в 1874 году.

Гонококк поражает слизистые мочеполовой системы, глаз, рта и прямой кишки.

Во внешней среде он хорошо переносит низкие температуры, подвергаясь L-трансформации.

Неустойчивость возбудителя во внешней среде связана с высокими температурами от 40 градусов Цельсия и высушиванием.

Влажную и прохладную обстановку эта бактерия переносит хорошо, что и объясняет актуальность контактно-бытового пути передачи.

Гонорея распространяется вертикальным, контактно-бытовым и, преимущественно, половым путем, в последнем случае пациенты называют ее половой гонореей.

Внедрившись в слизистую с цилиндрическим эпителием или при истончении слоя эпителия плоского, гонококк плотно фиксируется к нему.

Затем постепенно продвигается между клетками в подэпителиальное пространство (инвазия).

Покровный слой разрушается и начинается воспалительный процесс.

Бактерии активно размножаются и продвигаются все выше.

Они совершают путь от цервикального и мочеиспускательного каналов к трубам и яичникам, мочевому пузырю, простате, почечным лоханкам.

Он может передвигаться сам или как в коляске перемещаться на живом сперматозоиде или трихомонаде.

При критичном снижении иммунитета гонококки осеменяют и кровь, и с ее током попадают в прочие органы и ткани.

Мишенями их становятся суставы, эндокард и миокард.

Длительность инкубационного периода колеблется от одного дня до одного месяца.

У мужчин первые признаки инфекции появляются чаще спустя 3-4 дня, у женщин – в среднем через 10 дней.

Инкубация удлиняется при экстрагенитальной локализации поражений.

 

Клиника половой гонореи

Клинические проявления гонококковой инфекции зависят от места расположения входных ворот инфекции.

У младенца ими являются глаза, соответственно, развивается гонорейный конъюнктивит.

При половом пути передачи признаки болезни определяются особенностями секса.

При генитальном коитусе – цервицит, уретрит, баланопостит, а у девочек, беременных и дам в климаксе – гонорейный вагинит.

При оральном сексе развиваются фарингиты, стоматиты, тонзиллиты гонорейного происхождения, а при анальном – специфический гонорейный проктит.

Без полового акта гонорея распространяется при петтинге, поцелуях, пребывании в одной постели.

По мере продвижения гонококка пациент начинает страдать специфическими воспалениями верхних отделов урогенитального тракта: простатит, цистит, пиелонефрит, сальпингоофорит, эндометрит.

В тяжелых случаях формируются гонорейный артрит (полиартрит), эндокардит, миокардит и даже сепсис.

 

Классификация типов течения гонореи позволяет выделить свежую и хроническую инфекцию.

Свежая гонорея, манифестировавшая в течение двух месяцев после заражения, может быть острой, подострой или торпидной, в зависимости от интенсивности клинических проявлений.

Симптомы острой гонореи (при поражении преимущественно половых органов):

• значительные зловонные жидкие влагалищные выделения белесого или изжелта-зеленоватого цвета, которые пачкают нижнее белье
• зуд
• схваткообразная боль в надлобковой зоне

Развивается свежий острый передний уретрит гонорейного происхождения.

Свежая «половая» гонорея у мужчин характеризуется воспалением передней части мочеиспускательного канала, реже переходящего в тотальный уретрит:

• отек, гиперемия губок входа в мочеиспускательный канал
• болезненные попытки помочиться в начале, а при тотальном поражении – в финале процесса
• гнойные пачкающие выделения
• ложные позывы
• болезненность в пениальной (висячей) части уретры
• склеивание губок уретрального отверстия

На половом члене появляются покраснения в области головки пениса и крайней плоти, развивается баланопостит или, у обрезанных мужчин, только баланит.

Если гонококки поднимаются выше, формируется тотальный специфический гонорейный уретрит:

• боли поднимаются, помимо висячей части мочеиспускательного канала, вниз живота с иррадиацией к заднему проходу
• моча мутная или с хлопьями, оседающими в контейнере с материалом для анализа мочи
• половая функция при гонорее снижается, частые непроизвольные эрекция вызывает боль, учащаются поллюции
• при торпидной стадии течения уретрита слизистая изъязвляется, возникают примеси крови в моче (гематурия) и сперме (гемоспермия)

Свежая гонорея женских половых органов:

• рези при попытке помочиться в начале, а при развитии цистита – в финале мочеиспускания
• бели, гнойные выделения с дурным запахом
• нарушения цикла
• развитие воспаления бартолиновых желез, влагалища и шейки матки

Свежая подострая гонорея имеет менее яркую клиническую картину, тогда как ее торпидная форма характеризуется самой скудной симптоматикой.

Помимо половых органов, заболевание избирает себе мишенью иные органы и системы.

После заражения первая, много – вторая менструация способны спровоцировать развитие восходящего гонорейного процесса

Хроническая гонорея формируется спустя два и более месяца после инфицирования.

Первичные симптомы смазаны, но формируются осложнения.

Рецидив происходит при алкоголизации, проблемах с гигиеной, развитии новых заболеваний.

Симптомы хронической гонореи:

• немногочисленные серозно-гнойные бели после массажа уретры
• тяжи, воспалительные уплотнения, грануляции уретры
• воспаления простаты, яичек, почечной лоханки, семенняков, мочевого пузыря
• воспаления матки, яичников, мочевого пузыря

Для выявления структурных изменений тканей мочеиспускательного тракта необходимы инструментальные методы обследования (уретрография, уретроскопия).

 

Общие осложнения гонореи

Половой путь заражения определяет входные ворота инфекции и первые признаки заболевания.

В дальнейшем гонококк постепенно поднимается по урогенитальному тракту, что определяет новые клинические проявления гонореи.

Цистит при гонорее.

Воспаление мочевого пузыря, связанное с инфекционным поражением гонококками, чаще встречается у женщин, так как их мочеиспускательный канал короток.

Жалобы пациента:

• боль в проекции мочевого пузыря (резь, сдавление)
• жгучие боли походу уретры в финале мочеиспускания
• навязчивое, но безрезультативное желание помочиться
• субфебрилитет

При лабораторных исследованиях обнаруживают лейкоциты и кровь в моче.

Лимфангит – воспаление лимфатических сосудов в области гениталий.

Лимфаденит – воспаление лимфоузлов в паховой области.

Симптомы воспаления лимфатической ткани:

• алые полосы по ходу лимфососудов
• увеличение лимфоузлов
• болезненность в паховых лимфоузлах
• субфебрилитет

Проктит – воспаление прямой кишки.

Провоцирующим фактором развития гонорейного проктита является практика анального секса.

Чем более активным и травматичным оказывается половой акт, тем больше вероятность заражения.

Поэтому анальный секс повышает риск заболевания любыми половыми инфекциями, и гонорея не считается исключением.

Поражения кожи при гонорее наблюдаются в форме эрозий и язв, которые покрывают корки, напоминающие эктимы.

Осложнениями гонореи считаются ее проявления, локализованные вне половых органов.

При оральном сексе гонококк проникает в слизистую рта и глотки (орофаренгиальная гонорея).

При бытовом и контактном путях передачи инфицированный материал попадает в глаза, развиваются гонорейный конъюнктивит и кератит.

С током крови гонококк попадает к прочим органам и тканям, развиваются артриты, менингит, абсцессы, энцефалит и сепсис.

 

Осложнения половой гонореи у мужчин

Баланит и баланопостит – воспаления головки пениса и крайней плоти, характеризуются отечностью и покраснением конечной части пениса.

Везикулит – одно или двухстороннее воспаление семенных пузырьков, дополняющее клиническую картину следующими симптомами:

• кровь в моче и сперме
• боль в промежности, отдающая в копчик, обычно сильнее с одной стороны даже при билатеральном поражении
• боль при мочеиспускании, дефекации, эякуляции
• астения, нарушения сна
• мигрень

Поражения железистой ткани (тизонит, куперит) крайней плоти и парауретральной области, проявляющееся болезненными уплотнениями возле уздечки и дискомфортом в промежности.

Поражение яичек при половой гонорее включают воспалительные процессы в мошонке (эпидидимит), яичках (орхит), семевыводящих протоках (деференит).

Хронические воспаления формируют рубцы придатков яичка.

Симптоматика воспаления яичек и их придатков:

• боль в мошонке, яичках, при движении усиливается
• боль иррадиирует в поясницу, копчик, крестец, над лобком
• мошонка отекает, складки ее разглаживаются, кожа блестит
• эякуляция затруднена или невозможна

При хронических воспалениях боль менее интенсивна, появляется при ходьбе и иной физической работе, просвет семявыводящих каналов сужается, в результате формируется мужское бесплодие.

Фолликулярный или паренхиматозный простатит – острое или хроническое воспаление предстательной железы.

Пациент предъявляет жалобы на:

• ослабление струи мочи, разбрызгивание
• боли по ходу пениса, в мошонке, над лобком
• болезненные и частые мочеиспускания
• болезненные дефекация, коитус
• боль иррадиирует в поясницу и копчик, прямую кишку, почки, пах
• снижение половой функции вплоть до бесплодия

 

Осложнения половой гонореи у женщин

Для женщин характерны смазанность симптоматики и даже бессимптомность течения, и в то же время многоочаговость поражения.

Вульвовагинит –воспаление преддверия и влагалища- возникает у девочек, женщин в менопаузе и при истончении влагалищного эпителия иной природы.

Вульва и стенки влагалища отечны, гиперемированы, коитус болезненный.

Остальные осложнения связаны с восходящей гонореей.

Эндометрит – воспаление слизистой стенки матки.

На острой стадии отмечаются интоксикация, лихорадка, боли режущего характера в проекции матки.

В клиническом анализе крови лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов.

Подострая форма предполагает тянущие, а не режущие боли, мажущие выделения пачкают белье. 

Затем матка увеличивается и уплотняется.

Сальпингоофорит – воспаление маточных труб и яичников.

Гонококк распространяется на трубы и яичники:

• ноющая боль внизу живота и подвздошных областях (соответственно локализации поражения)
• выделения изжелта-коричневые, зловонные
• лихорадка
• интоксикация
• нарушения менструального цикла

 

Гонорейный пельвиоперитонит или воспаление брюшины и придатков матки, имеет следующие симптомы:

• сильные боли в животе
• метеоризм и запор
• интоксикация
• тошнота, рвота
• лихорадка
• язык обложен, слизистая сухая

Циркулярная фолликулярная эрозия шейки матки характеризуется прорастанием железистой ткани в миометрий.

Проявляется небольшой кровоточивостью, гнойными выделениями, а также в ходе гинекологического осмотра.

Особое значение приобретает гонорея при беременности.

При постановке на учет в женской консультации женщина попадает в группу декретированного контингента и обследуется в том числе на гонорею.

При выявлении назначают профилактическое лечение и проводят искусственное родоразрешение.

Беременность больной гонореей может завершиться выкидышем, а в дальнейшем формируется бесплодие.

Если плод выживает, то скорее всего инфицируется внутриутробно или при физиологических родах (вертикальный путь передачи инфекции).

У малыша может развиться гонорейный конъюнктивит, кератит, блефарит, гонорейный отит и сепсис новорожденных.

 

Диагностика половой гонореи

Диагностика гонореи может представлять определенные сложности.

Анализы при гонорее, передающейся половым путем, включают мазки из гениталий (уретра, влагалище и цервикальный канал), ануса и рта.

Мазки окрашиваются по Грамму, и при достаточном количестве возбудителя лабораторный диагноз ставится уверенно.

Однако в инкубационном периоде, при торпидной или абсолютно бессимптомной форме для получения материала проводят провокации.

Это позволяет сделать инфекционный процесс интенсивнее и получить необходимый лабораторный материал.

Используют такие способы провокации:

• алиментарный (алкоголь, острое, маринованное, соленое)
• физиологический (после месячных)
• физический (физиотерапия, в частности, индуктотермия)
• биологический (пирогенал или гоновакцина, самопереливание крови)
• механический (массаж на буже)
• химический (инстилляция раствора серебра азотнокислого)

Мазки берут трижды каждые 24 часа после провокации, в последний день забирают материал на посев.

Мочу, выделения, секрет предстательной железы направляют на посев для проведения культурологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

Также материал забирается для выполнения молекулярно-биологического исследования генетического материала – ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Критериями излеченности являются результаты культурологического метода, мазок на флору (он может оказаться ложным) и ПЦР.

Пробы проводят минимум через месяц после окончания курса терапии.

Определенную информацию дают серологические исследования крови, хотя сейчас все больше серонегативных штаммов.

Дополнительно используют инструментальные исследования:

• уретрография (рентгенологическое исследование с контрастом)
• уроскопия и кольпоскопия (осмотр слизистой уретры и полости матки)
• УЗИ матки и органов малого таза

Проводится обследование простаты, семенников.

 

Лечение половой гонореи

После установления диагноза назначается этиотропное, то есть направленное на устранение причины, лечение.

Основой лечения является антибиотикотерапия.

Ранее гонококки были чувствительны к препаратам группы тетрациклинов, пенициллинов (ампициллин, бензилпенициллин, аугументин, рифампицин) и сульфаниламидов (сульфатон, биспетол,сульфодиметоксин).

Однако современные штаммы резистентны к привычным антибиотикам, более того, могут не отзываться на применение даже современных препаратов.

В идеале антибиотики подбираются по чувствительности штамма, инфицировавших определенного пациента гонококков.

Согласно национальному и европейскому стандарту лечения, назначают препараты следующих групп:

• цефалоспорины (цефтриаксон, цефалексин, цефобид)
• фторхинолоны (офлоксицин, спектиномицин, ципрофолоксацин)
• макролиды (эритромицин, макропен)
• азолиды (азитромицин)

Местно проводятся инстилляции уретры и полости матки, для чего используют антисептики (протаргол, колларгол).

Для стимулирования иммунного ответа назначают трипсин (хемотрипсин), физиотерапевтическое лечение, аутогемотрансфузию. 

С лечебной целью применяют пирогенал, но более эффективна гоновакцина.

 

Вопросы венерологу о половой гонорее

 

1. «Передается ли гонорея неполовым путем?»

Да, передается.

Не вступая с источником инфекции в сексуальные отношения, можно получить гонококк, воспользовавшись сразу после больного полотенцем, нижним или постельным бельем, приняв совместную ванну.

Зараженная беременная инфицирует плод при физиологических родах, это называется вертикальным путем передачи.

 

2. «Вырабатывается ли иммунитет к гонорее?»

Организм человека дает иммунный ответ на внедрение гонококка, что и оценивается в ходе серологических лабораторных тестов.

В то же время невосприимчивости к гонококкам после перенесенного заболевания не бывает в связи с высокой антигенной вариабельностью (индивидуализмом) возбудителя.

Человек может заражаться гонореей несколько раз в жизни.

 

3. «Что такое двухстаканная проба?»

Проба мочи позволяет определить локализацию воспаления в мочеполовом тракте мужчины.

Пациент поочередно мочится в два контейнера.

Даже до получения результатов лабораторного исследования острый передний уретрит дает мутную мочу в первой пробе и прозрачную – во второй.

При тотальном поражении в обеих пробах моча мутная.

Если у пациента торпидная форма свежей гонореи, моча опалесцирующая, то есть лишь немного мутноватая (как сок с мякотью) с оседающими нитями и хлопьями гноя.  

Если порция мочи распределяется по трем контейнерам, и в последней пробе имеются вкрапления гноя или крови, то гонококк поразил простату.

Этот метод называется трехстаканной пробой.

 

4. «Как подготовиться ко взятию мазка или соскоба?»

Необходимо получить больше информативного материала, поэтому накануне нельзя принимать душ, мыть гениталии и спринцеваться.

За три-четыре часа не надо мочиться, струя смоет находящиеся на поверхности гонококки.

Мазок выполняет врач (венеролог, уролог или гинеколог), проводя стерильным тампоном по стенке влагалища или уретры, канала шейки матки, прямой кишки, а также глотки или нижнего века.

Соскоб выполняют таким же тампоном или «щеткой», вращая предмет с небольшим усилием.

 

5. «Какой врач лечит гонорею?»

Так как гонорея относится к «классическим» заболеваниям, передающимся половым путем, то ее лечением занимается врач-венеролог.

При подозрении на гонорею обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.