Название «гарднереллез» раньше использовался для определения такого состояния, как бактериальный вагиноз.

Бактериальный вагиноз – это синдром невоспалительного инфекционного характера.

Для него характерно выраженное уменьшение, вплоть до полного исчезновения, нормальной влагалищной лактофлоры с заменой последней анаэробными микроорганизмами.

Поскольку предполагалось, что причиной такого нарушения служит бактерия гарднерелла вагинальная, то использовался и соответствующий термин.

Сегодня достоверно установлена роль в развитии баквагиноза не только гарднереллы, но и других анаэробов.

Например, мобилункуса, лептотрикса, мегасферы, группы вагиноз-ассоциированных бактерий – клостридий (Clostridium phylum).

Гарднереллез вагинальный – частая причина выделений и весьма распространенная инфекционная патология нижних отделов урогенитальной системы у женщин репродуктивного возраста.

Собственно, бактериальным вагинозом страдает до трети всех женщин.

Гарднереллез – причина специфического «рыбного» запаха, характерного проявления данного состояния.

Однако, заболевание зачастую протекает абсолютно бессимптомно, хотя при этом гарднереллез оказывается одной из причин осложнений беременности (но не препятствуя ее наступлению):

• выкидышей и преждевременных родов
• хориоамнионита (инфекционно-воспалительного поражения оболочки плодной и жидкости амниотической)
• послеродового воспаления внутреннего маточного слоя (эндометрита)

Данное состояние способно провоцировать целый ряд воспалительных патологий в области малого таза, развитие осложнений после гинекологических хирургических вмешательств.

Оно увеличивает риск инфицирования половыми инфекциями, особенно генитальным герпесом и ВИЧ, благоприятствует развитию неопластических изменений шейки матки.

В общем случае, сейчас под гарднереллезом может подразумеваться любое нарушение, связанное с патологической активизацией гарднереллы вагинальной (Gardnerella vaginalis).

Такая бактерия может вызывать воспалительные поражения органов не только у женщин, но и у мужчин.

Каковы причины возникновения гарднереллеза?

Вагинальная гарднерелла относится к транзиторной (иначе временной) микрофлоре.

Для представителей такой микрофлоры нехарактерно постоянное присутствие в человеческом организме.

В то же время они являются и условно-патогенными, т.е. способными провоцировать инфекционно-воспалительный процесс при соответствующих условиях.

 

Симптомы гарднереллеза

Характерной средой обитания вагинальной гарднереллы являются органы урогенитальной системы человека.

Именно специфика жизнедеятельности данного микроорганизма являются причинами появления таких симптомов баквагиноза, как:

• выделения характерного вида
• запах «рыбный»
• обнаруживаемое микроскопически присутствие в мазке «ключевых» клеток (эпителиальных клеток с «прилипшими» гарднереллами)
• положительный тест с 10-типроцентным водным раствором калия гидроксида

При гарднереллезе причины заражения, прежде всего, включают половой контакт.

Есть предположения о возможности инфицирования в том числе и при орально-генитальном контакте, анальном сексе.

Допускается риск, но крайне невысокий, бытового пути передачи возбудителя и заражения новорожденных девочек матерями.

При этом в детском возрасте, до полового созревания, баквагиноз не возникает несмотря на отсутствие лактобактерий во влагалищной флоре.

Это объясняется тем, что и для лактобактерий, и для гарднереллы питательным субстратом является гликоген, синтез которого в женском организме регулируется эстрогеном.

Соответственно, недостаточная выработка гормона в детском возрасте приводит к отсутствию эпителиального гликогена и невозможности развиваться бактериям.

 

Причины носительства гарднереллеза

Как правило, транзиторная микрофлора после заражения спустя определенное время уничтожается защитными силами самого организма.

Это и оказывается причиной самоизлечения (т.н. временное носительство).

Однако в ситуации с гарднереллой у женщины чаще встречается вариант стойкого носительства.

Микроорганизм длительно выявляется лабораторно, но при этом количество нормальной влагалищной микрофлоры не снижено, и не изменена кислотность среды.

При бактериальном вагинозе последняя сдвигается в щелочную сторону.

В целом четверть всех сексуально-активных женщин является носителями гарднереллы.

Это увеличивает риск заражения половых партнеров, а также возникновения гарднереллеза (причины носительства стойкого или временного – особенности иммунной системы конкретной женщины).

Однако, носительство не всегда оказывается безопасным, приводя к возникновению серьезных проблем:

• бактериального вагиноза (влагалищного гарднереллеза)
• ВЗОМТ – воспалительных заболеваний органов малого таза
• эндометритов после аборта или родов
• абсцесса легких
• сепсиса
• перинефротического абсцесса

У женщин причины, по которым простое носительство переходит в гарднереллез, прежде всего связаны с:

• наличием вагинита и/или иных воспалительных урогенитальных заболеваний
• частой сменой половых партнеров, случайными половыми связями
• перенесенными половыми инфекциями – микоплазмозом, трихомониазом, гонореей, хламидиозом
• гипотрофическими, атрофическими изменениями влагалищной слизистой
• наличием полипозных и кистозных образований на стенках влагалища и в генитальной зоне
• нарушениями функций влагалищного эпителия
• уменьшением концентрации лактобактерий в силу разных факторов
• использованием внутриматочных средств контрацепции
• наличием инородных тел в матке, влагалище
• гормональными нарушениями и изменениями (пубертат, менопауза, беременность, роды и т.д.)
• прохождением терапии антибиотиками, гормонами, цитостатиками, антимикотиками
• лучевой терапией
• нарушением гигиены, злоупотреблением спринцеваниями
• использованием спермицидов
• наличием пороков развития или изменения после операций, родов половых органов
• нарушениями иммунных функций и пр.

Для влагалищного гарднереллеза причины, по которым происходит подавление нормальной флоры с активизацией транзиторной микрофлоры, связывают с:

• изменением нормального производства гликогена вследствие недостаточности эстрогена из-за эндокринных патологий, болезней яичников, стресса уменьшается количество гликогена, питательного для лактобактерий
• при приеме гормональных контрацептивных препаратов, эндокринных нарушениях выработка эстрогена увеличивается, растет количество гликогена, лактобациллы не справляются с его переработкой и избыток идет на питание транзиторной микрофлоры
• угнетением активности, уничтожением лактобацилл при использовании антибиотиков, местных антисептиков, местных противозачаточных средств, чрезмерном спринцевании и т.п.

Патогены (хламидии, микоплазмы, трихомонады, гонококки) инфицируя, уничтожают лактобациллы для создания себе благоприятной щелочной среды (лактобациллам требуется более кислая среда).

Важно, что, в свою очередь, активизация транзиторной микрофлоры повышает рН влагалищной среды.

Это способствует инфицированию ЗППП, кандидами, микроорганизмами, обычно обнаруживающимися в иных органах организма.

То есть стафилококками с кожи, респираторными микроорганизмами, кишечными бактериями, актиномицетами.

Установлено, что женщины с баквагинозом чаще заражаются ВИЧ (и чаще инфицируют партеров), онкогенными типами вируса папилломы человека.

Для мужчин более типично временное носительство гарднерелл (от пары часов до нескольких дней/недель).

Стойкое носительство также возможно, но отмечается значительно реже.

Таким образом, даже при отсутствии такой проблемы, как гарднереллез, причины положительных анализов могут быть объяснены.

 

Гарднереллез у мужчин

Важно учитывать, что наличие стойкого носительства бывает признаком проблем в мужской мочеполовой сфере.

Возможна и ситуация, когда у мужчин причины возникновения воспалительных патологий напрямую обусловлены гарднереллезом.

К таким болезням относятся:

• мочеполовые – уретрит (поражение мочеиспускательного канала), баланопостит (крайней плоти и головки), цистит (мочевого пузыря), простатит (простаты)
• системные – сепсис, околопочечный абсцесс и абсцесс легких, Рейтера синдром (заболевание ревматической природы, которое проявляется поражением мочеиспускательного канала, предстательной железы, суставов)

Согласно данным британской ассоциации по борьбе с половыми инфекциями гарднереллез официально считается одной из причин развития баланопостита.

Составляет почти треть всех баланопоститов некандидозного происхождения, при этом в 75% диагностируется в сочетании с бактероидной соинфекцией.

При этом заболевании отмечается невыраженное покраснение крайней плоти и головки, образование липкого, скользкого, неприятно пахнущего налета.

Гарднерелезный баланопостит имеет склонность к самоизлечению.

В редких случаях, обычно в сочетании с баланопоститом, у мужчин развивается гарднерелла-асоциированный уретрит.

При этом гарднереллез оказывается причиной проявления легких симптомов уретрита: незначительных слизистых выделений, дискомфортных ощущений в области уретрального отверстия.

Австралийские медики считают гарднереллу виновницей 14% всех негонококковых уретритов.

Помимо указанных проблем, гарднереллез может оказываться у женщин:

• причиной возникновения хронических заболеваний матки
• осложнений после оперативных процедур гинекологического профиля
• у новорожденных с пониженным иммунитетом – бактеремии, конъюнктивита, менингита, пневмонии и др.

 

В чем заключается диагностика гарднереллеза?

Выявление гарднереллы и типичных для гарднереллеза симптомов, невзирая на то, что бактерия не является единственным возбудителем/маркером баквагиноза, применяется в диагностике последнего.

Назначить необходимые исследования может врач-гинеколог, в том числе при планировании беременности.

Так, диагноз влагалищного гарднереллеза устанавливается при условии наличия не менее трех из четырех критериев Амселя, которые включают:

• характерные влагалищные выделения – серовато-белые, густые, однородные, со специфическим запахом;
• рН выделений свыше 4,5;
• положительный результат аминотеста – при смешивании равных количеств образца и раствора 10%-ного гидроксида калия появляется «рыбный» запах;
• при микроскопическом исследовании обнаруживаются «ключевые» клетки.

Также применяется 10-тибалльная система Ньюджента для микроскопической оценки окрашенного по Граму образца влагалищных выделений с подсчетом:

• лактобацилл (крупных грамположительных бактерий);
• гарднерелл и анаэробных бактерий (небольших грамотрицательных/грамвариабельных бактерий);
• мобилункуса и подобных ему изогнутых грамотрицательных/грамвариабельных бактерий.

Каждому морфотипу присуждаются баллы, для 1-го ‑ от 4 до 0, для 2-го – от 0 до 4, для 3-го – от 0 до 2.

При этом чем больше количество лактобактерий и меньше иных микроорганизмов, тем меньше и баллов.

Для нормальной флоры сумма баллов составляет до 3-х, для баквагиноза – от 7-ми.

У мужчин диагностика проводится при наличии признаков уретрита, баланита, простатита (важно подтвердить, что все эти патологии обусловлены именно гарднереллой).

Также для профилактики подобных проблем.

У мужчин, которые являются половыми партерами женщин с баквагинозом, диагностические мероприятия и профилактическая терапия не проводятся.

Так как доказано, что последнее не оказывает влияния на количество рецидивов влагалищного гарднереллеза.

При установке диагноза важно понимать, что имеет значение не столько содержание самой гарднереллы, сколько ее количественное соотношение с лактобактериями.

При отсутствии симптомов на фоне достаточного количества представителей нормальной микрофлоры гарднерелла может выявляться у вполне здоровых женщин.

Особенно при использовании высокоточных методов диагностики ПЦР, культурального посева.

Поэтому лабораторное исследование перечисленными методами при отсутствии проявлений болезни у женщин считается нецелесообразным.

А у мужчин, из-за непродолжительного нахождения микроорганизмов в уретре, обычно лишено смысла.

Также возможна ситуация, когда на фоне значительного уменьшения количества лактобактерий и выраженных проявлений влагалищного гарднереллеза сам патоген не выявляется или его количество очень незначительно (это может быть и причиной отрицательных анализов у партнера).

Поэтому рекомендуется проведение анализов на иные маркеры бактериального вагиноза.

Таким образом, гарднерелла – не та бактерия, для которой важно само обнаружение.

Если есть симптомы болезни, тогда важно определение количественных показателей.

В целом, если ПЦР, обладающий очень высокой чувствительностью и способный выявлять самое минимальное содержание микроорганизма, оказывается положительным, а бактериальный посев – отрицательным, то количественная оценка вовсе не требуется.

Если же гарднерелла обнаруживается в сперме, моче при наличии соответствующих жалоб может быть поставлен диагноз гарднереллез (цистит, уретрит, простатит).

При частых рецидивах инфекции рекомендуются консультации эндокринолога, гастроэнтеролога и иных специалистов для исключения сопутствующих заболеваний.

 

Как проводится лечение гарднереллеза?

В отсутствие проявлений болезни терапия не является необходимой, так как возможно самоизлечение благодаря транзиторному характеру микроорганизма.

Профилактическое лечение может быть назначено при планировании беременности женщинами, у которых в прошлом были поздние выкидыши, преждевременные роды.

Также при наличии выраженного вагинального дисбиоза по результатам микроскопии (но без проявлений) перед планируемыми операциями, введением ВМС и пр.

Главными лекарствами для терапии гарднереллеза являются представители группы 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол), а также клиндамицин.

При этом метронидазол и клиндамицин сопоставимы по эффективности, но у последнего реже развивается побочное действие.

Терапию можно проводить как с помощью кремов, влагалищных таблеток, так и системно при неэффективности местного лечения.

У беременных показано введение лекарств именно интравагинально, и только при отсутствии результата – пероральный прием лекарств не ранее второго триместра.

Важно учитывать, что:

• при лечении метронидазолом и в течение 24 часов после завершения терапевтического курса необходимо избегать употребления алкоголя во избежание развития серьезных побочных реакций
• непереносимость оральных форм метронидазола исключает и его местное применение
• крема с клиндамицином на масляной основе могут повреждать латексные диафрагмы и презервативы

Спустя 3 недели после окончания лечения проводится контроль излеченности, обращается внимание на отсутствие симптомов, нормализацию лабораторных показателей.

Причинами рецидивов, хронического течения гарднереллеза являются повторное инфицирование или неправильный подбор препарата.

Для диагностики и лечения гарднереллеза обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.