Матка – непарный полый орган длиной 7–9 см у нерожавших и 9-11 см у рожавших женщин, шириной до 4–5 см (на уровне маточных труб) и толщиной до 3 см (в передне-заднем направлении). По внешнему виду матка напоминает сплющенную грушу, с углом, открытым кпереди. В матке различают тело и шейку, между которыми находится узкий перешеек. Стенка матки толщиной 1-2 см имеет три слоя: наружный, или серозный (брюшинный), средний, или мышечный (миометрий) и внутренний, или слизистый (эндометрий).

Миома (синонимы: фибромиома матки, лейомиома) – это самая частая доброкачественная опухоль матки, состоящая из мышечной и соединительной ткани.

Причины миомы матки окончательно не установлены. Полагают, что миома происходит из одной гладкомышечной клетки мышечного слоя матки (миометрия), в которой произошла мутация генов. Мутировавшая клетка начинает размножаться внутри миометрия, т.е. межмышечно, формируя опухоль. В зависимости от направления ее роста, развиваются миоматозные узлы: интерстициальные (в толще стенки матки, или миометрия), субмукозные, или подслизистые (растущие в сторону слизистой оболочки матки, или эндометрия), субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) и интралигаментарные (располагающиеся между листками широкой связки матки). В 95% случаев миома развивается в теле и только в 5% в шейке матки. Субсерозные и субмукозные узлы часто расположены не на широком основании, а имеют так называемую ножку (тонкое образование с проходящими в нем кровеносными сосудами), которая может перекручиваться. Подслизистые (субмукозные) узлы в изолированном варианте наблюдаются редко, примерно у 10% больных. В большинстве случаев (80%) встречается множественная миома, представленная узлами различного диаметра. Обычно миоматозные узлы значительно деформируют матку, нередко придавая ей причудливую форму. Миома матки может достигать очень больших размеров – известен случай, когда вес матки с опухолью достигал 27,6 кг. 

В отличие от нормальных гладкомышечных клеток миометрия, в опухолевой ткани значительно больше рецепторов (специальных белков на поверхности клеток, чувствительных к регуляторным сигналам) к стероидным гормонам – эстрогенам и прогестерону. Этими данными объясняется рост миомы матки при беременности, а также при состояниях, сопровождающихся высоким уровнем эстрогенов, например, при ожирении – жировая ткань служит местом дополнительного синтеза (кроме яичников и коры надпочечников) этих гормонов из предшественников. Неслучайно, заболевание чаще наблюдается у женщин с массой тела больше 70 кг. С наступлением менопаузы рост миомы матки прекращается; в некоторых случаях опухоль подвергается обратному развитию, и ее размеры существенно уменьшаются. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ), назначаемая с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, а иногда и для «омоложения», препятствует этому процессу. К другим факторам риска роста и развития миомы матки, кроме беременности, ожирения, ЗГТ относятся:

1. Хронические и рецидивирующие воспалительные заболевания матки и ее придатков, при которых нарушается функция яичников в сторону повышенной секреции эстрогенов и пониженной продукции прогестерона (ановуляторные менструальные циклы или циклы с недостаточной функцией желтого тела). 

2. Синдром поликистозных яичников. Ановуляторные менструальные циклы ведут к избытку эстрогенов. 

3. Искусственные аборты и частые диагностические выскабливания слизистой оболочки матки способствуют воспалительным процессам, при которых в гладкомышечных клетках повышается содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

4. Нарушения менструальной функции на фоне предиабета и диабета. 

5. Бесплодие или небольшое число беременностей.

6. Наследственная предрасположенность (наличие миомы матки у ближайших родственниц).

7. Общие заболевания, при которых нарушаются функции яичников и желез внутренней секреции, особенно щитовидной. 

Обратим внимание на то, что при многих из этих состояний, ведущих к развитию миомы матки, в организме имеется избыток эстрогенов и недостаточное количество прогестерона.

Миома матки встречается часто: до 20% женщин старше 30 лет и 40–50% старше 40 лет страдают этим заболеванием. В большинстве случаев опухоль диагностируют случайно во время профилактических осмотров или УЗИ. Это связано с тем, что у 2 из 3 женщин миома матки появляется и существует без каких-либо симптомов. Интересно отметить, что у черных женщин заболевание встречается чаще, чем у белых.

1. Обильные и длительные менструации (гипер- и полименорея), реже ациклические, т.е. не связанные с менструальным циклом, кровотечения (метроррагия). 

2. Боли обусловлены натяжением связок матки и сдавлением соседних органов. Боль может распространяться в область поясницы.

3. Нарушение функции соседних органов: дискомфорт и вздутие живота, запоры, частое мочеиспускание.

4. При больших миомах больная сама может определить объемное образование в нижних отделах живота.

5. Бесплодие и привычные самопроизвольные аборты (как правило, при подслизистых узлах). 

6. Если узлы растут в сторону влагалища, могут наблюдаться боли во время полового сношения (диспареуния).

7. Хроническая постгеморрагическая (возникшая в результате кровотечений) анемия (уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина) вызывает утомляемость, общую слабость, головокружение, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (описано «миомное» сердце).

Как правило, миома матки растет медленно. В отдельных случаях быстрый рост опухоли свидетельствует о злокачественном процессе – саркоме матки.

1. Некроз узла (местная гибель ткани) обусловлен нарушением кровоснабжения (питания) опухоли. В результате наступает расплавление или нагноение ткани с возможным образованием кисты или отложением солей кальция. Некроз сопровождается повышением температуры, резкой болью и повышением в крови числа лейкоцитов (лейкоцитозом).

2. Перекрут ножки субсерозного или подслизистого узла узла ведет к нарушению его питания и развитию некроза. Появляется внезапная боль, могут быть перитонеальные симптомы (напряжение мышц передней брюшной стенки). 

При бимануальном исследовании матка при миоме неравномерно увеличена, бугристая, при больших размерах опухоли малосмещаемая. Размер и локализацию миоматозных узлов (часто множественных) уточняют с помощью УЗИ. Гистероскопия (осмотр полости матки с помощью специального прибора) – наилучший метод не только распознавания подслизистых узлов, но и в некоторых случаях их удаления. Кроме того, с помощью этого метода можно выполнить прицельную биопсию подозрительных участков слизистой оболочки матки, учитывая, что миома часто сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия. Гистерография (рентгенологический метод обследования матки после введения в ее полость контрастного вещества) в настоящее время применяется редко. С диагностической целью лапароскопию применяют только в тех случаях, когда трудно отличить миому матки от опухолей ее придатков. 

Лечение миомы матки планируют с учетом возраста больной, ее отношения к репродуктивной функции (желания иметь ребенка), размеров опухоли, ее проявлений, общего состояния, сопутствующих заболеваний.

Консервативное (медикаментозное) лечение направлено на торможение роста опухоли и устранение сопровождающих ее симптомов. Перед проведением медикаментозного лечения врач должен тщательно обследовать больную, чтобы убедиться в отсутствии подслизистой (субмукозной) формы миомы матки (предпочтительно хирургическое лечение в связи с обильными менструациями и маточными кровотечениями), эндометриоза матки, опухолей придатков матки, рака эндометрия. Матка с узлами не должна превышать размеры, соответствующие ее увеличению при 12-недельной беременности, а менструальные кровотечения не должны быть причиной стойкой анемии. Быстрый рост матки – также противопоказание к медикаментозной терапии в связи с подозрением на саркому. 

У молодых женщин с бессимптомной миомой матки небольших размеров оправдано применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с целью предупреждения нежелательной беременности и профилактики возникновения гиперпластических процессов эндометрия. Известно, что при длительном применении КОК  здоровыми женщинами (более 12 лет) риск развития миомы снижается на 17% в течение каждых 5 лет. Убедительные данные о том, что КОК уменьшают размеры опухоли, отсутствуют. В репродуктивном и пременопаузном возрасте (от 45 лет до наступления менопаузы, или последней менструации) назначают инъекции 17-прогестерона или гестагены (норколут, примолют, дюфастон) внутрь. Гестагены можно использовать местно, применяя для этого внутриматочные системы с высвобождением левоноргестрела (аналогичны спирали «Мирена»). В пременопаузном и постменопаузном (после последней менструации) периодах назначают андрогены (мужские половые гормоны), например, метилтестостерон. 

В последнее время особую популярность приобрели синтетические производные андрогенов – даназол и гестринон. Под их влиянием размеры миомы уменьшаются более чем на 50%. Однако после отмены препаратов в репродуктивном возрасте рост опухоли, как правило, возобновляется. Это явление не разочаровало врачей – даназол и гестринон назначают до предстоящей, как правило, органосохраняющей операции по поводу миомы матки для того, чтобы уменьшить размеры фиброматозных узлов и облегчить выполнение хирургического вмешательства. Еще большую эффективность проявляют аналоги (агонисты) и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (синонимы: гонадолиберин, люлиберин), который синтезируется в подкорковой структуре мозга, называемой гипоталамусом. К первым относятся бусерелин, декапептил, золадекс, диферелин и др., а ко вторым – оргалутран. Эти препараты приводят к очень низкому содержанию эстрогенов в организме, вызывая временную «химическую кастрацию», что сопровождается побочными эффектами, характерными для климактерического периода (менопаузы), поэтому их назначают на короткий срок (не более 6 мес.). В репродуктивном возрасте после отмены агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона рост миомы матки может возобновиться; препараты целесообразно назначать в пременопаузном периоде. Как уже отмечалось выше, в опухоли по сравнению с нормальными клетками миометрия преобладают рецепторы эстрогенов и прогестерона. На этом основании при миоме матки применяют антиэстрогены (тамоксифен) и антагонисты прогестерона (мифепристон).

Большое значение при консервативном лечении отводится препаратам, уменьшающим кровопотерю во время обильных месячных и ациклических маточных кровотечениях (аминокапроновая кислота, дицинон и др.), которые назначают с учетом показателей свертываемости крови (коагулограммы). Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и др.) назначают во время менструаций для уменьшения боли. 

Таким образом, для медикаментозного лечения миомы матки используют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), прогестерон и гестагены, мужские половые гормоны (андрогены) и их синтетические аналоги, аналоги (агонисты) и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона, антиэстрогены и антагонисты прогестерона, кровоостанавливающие и обезболивающие (противовоспалительные) средства. Этот перечень препаратов свидетельствует о сложности лечения данного заболевания. Кроме того, у разных больных применяют противоположные по механизму действия препараты – прогестерон и гестагены, а также антагонисты прогестерона. 

Хирургическое лечение включает:

1. Органосохраняющие операции, или миомэктомию (вылущивание узлов с оставлением матки), выполняют при нереализованной репродуктивной функции. Хирургическое вмешательство производят открытым способом, лапароскопически или гистероскопически. Последние два доступа позволяют избежать образования спаек и сокращают срок пребывания больной в стационаре. Следует помнить, что после органосохраняющих операций риск рецидивирования миомы матки достаточно высок. 

2. Радикальная операция – гистерэктомия (экстирпация), или полное удаление матки с придатками или без придатков выполняется при множественных миомах матки больших размеров (превышающих размеры 12-недельной матки) или женщинам, не планирующим иметь детей. 

Показаниями к хирургическому лечению служат противопоказания к медикаментозной терапии (см. выше), а также локализация миоматозных узлов в области шейки матки, быстрый рост опухоли, особенно после наступления менопаузы. Перед операцией врач должен убедиться в отсутствии предраковых процессов и злокачественных изменений шейки матки (обязательно цитологическое исследование мазков, или онкоцитология, кольпоскопия), эндометрия (перед операцией необходимо выполнить раздельное диагностическое выскабливание матки) и придатков (необходимо определить уровень антигена СА-125 и УЗИ). 

Вопрос об объеме операции решается индивидуально. Пациентка с миомой матки должна быть осведомлена об объеме хирургического вмешательства и дать согласие. В молодом возрасте, как правило, выполняют экстирпацию матки с оставлением яичников. В пременопаузном и, тем более, постменопаузном периоде придатки должны быть удалены, иначе пациентка попадает в группу риска по развитию злокачественных опухолей яичников и маточных труб. Вопрос о назначении заместительной гормональной терапии решается строго индивидуально, с учетом новейших данных о ее неблагоприятном влиянии в плане развития рака молочной железы. Крайне редко в наше время выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них – операцию, при которой остается шейка матки. Сторонники этой операции утверждают, что шейка матки способствует поддержанию тазового дна в нормальном состоянии и препятствует выпадению тазовых органов. Если принято решение о надвлагалищной ампутации, следует самым тщательным образом обследовать шейку матку, чтобы исключить какие-либо патологические процессы в ней (см. выше). 

3. Органосохраняющие малоинвазивные методы. Эмболизацию маточных артерий (ЭМА) выполняет хирург-рентгенолог. Через артерию на бедре в маточную артерию проводится специальный катетер, через который вводят вещество, препятствующее питанию опухолевых узлов. Уже через 3-4 мес. после ЭМА симптомы стихают, и узлы уменьшаются в размерах через 6-9 мес. По предварительным данным (это новый метод лечения миомы матки) эффективность превышает 90%. ЭМА показана женщинам со стойкой установкой на сохранение матки, но не планирующим в дальнейшем иметь детей.

В стадии изучения – миолиз («растворение» опухолевых узлов) различными источниками энергии, например, лазерным лучом, который подводится через иглу, введенную через кожу в матку с помощью магнитно-резонансного томографа.

Часто в репродуктивном возрасте применяют комбинированный метод – сочетание медикаментозной терапии с последующей операцией в объеме миомэктомии и, при необходимости, продолжением консервативного лечения. 

Несколько слов о миоме матки у беременных. Как правило, протекает бессимптомно. Миома матки – редкая причина бесплодия (3%), но может вызвать самопроизвольный аборт на ранних сроках беременности (у 10% больных). Другие осложнения: неправильное предлежание плода (тазовое или поперечное), препятствие движению плода по родовым путям, преждевременная отслойка плаценты и кровотечение в послеродовом периоде. Если опухолевый узел препятствует продвижению головки плода, выполняют кесарево сечение. В некоторых случаях производят экстирпацию матки. 

Все женщины с миомой матки должны регулярно наблюдаться у гинеколога!

Источник: www.venerologia.ru