Анальная гонорея – гонококковый проктит, gonorrhoea rectalis, gonococcal proctitis.

Инфекционно-воспалительный процесс слизистой прямой кишки, вызванный организмом Neisseria gonorrhoeae.

В большинстве случаев анальная гонорея развивается в ходе затекания гнойного секрета из урогенитального тракта или в ходе анального полового акта с инфицированным партнером.

Гонококковый и хламидийный проктит встречаются преимущественно у молодых людей.

Заболеваемость больше характерна для мужчин, чем женщин.

Гонококковый проктит (анальная гонорея) чаще всего встречается у мужчин, практикующих однополые половые контакты.

Распространенность хламидиоза прямой кишки и ректальной гонореи составляет 9% и 5% соответственно.

 

 

Причины развития анальной гонореи

Основной причиной гонореи заднего прохода является инфекционный патоген под названием Neisseria gonorrhoeae.

Заражение анальной гонореей возможно через вагинальный, анальный или оральный секс.

Повторное заражение возможно благодаря способности N. gonorrhoeae уклоняться от иммунной системы путем изменения ее поверхностных белков.

N.gonorrhoeae обычно располагается в структуре столбчатого эпителия уретры и эндоцервикса.

Также может располагаться в не генитальных областях — прямой кишке, ротоглотке и конъюнктиве.

Другими заболеваниями, связанными с N. Gonorrhoeae, являются гнойный конъюнктивит, аноректальная гонорея (проктит) и фарингит.

Проктит часто встречается у гомосексуальных мужчин и нередко связан с инфекцией Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, хламидиозом или ВПГ.

Из 11 видов Neisseria, которые колонизируют человека, только два являются патогенными.

N. gonorrhoeae является возбудителем гонореи, а N. meningitidis является одной из причин бактериального менингита.

 

 

Формы ректальной гонореи 

Принято различать несколько форм gonorrhoea rectalis.

Это позволяет более детально классифицировать течение патологического процесса и определить необходимую тактику лечения.

Классифицируют воспаление в зависимости от выраженности клинической симптоматики.

Острая форма 

Гонококковый проктит в острой форме протекает с ярко выраженными симптомами, которые трудно игнорировать.

При остром течении воспалительной реакции наблюдаются гнойные выделения из ануса, аноректальное кровотечение, боль при дефекации, спазмы кишечника.

Хроническая форма

Как правило, является следствием острого течения анальной гонореи.

Для хронической формы характерно бессимптомное течение или слабо выраженные клинические признаки.

При хронической анальной гонорее организм также подвергается сильному воздействию патогена, гонорея может распространяться на другие органы и системы больного.

Возможно развитие артрита, абсцесса прямой кишки, сепсиса. 

Торпидная (латентная) форма 

Протекает практически с отсутствием симптоматики, зачастую пациент не подозревает о присутствующей в организме инфекции.

Изредка может наблюдаться незначительное повышение температуры, что обычно не становится поводом для посещения врача. 

Отдельно стоит рассмотреть развитие клинической триады, характерной для гонококковой инфекции.

Процесс заключается в развитии следующих нарушений:

• Поражение суставов при анальной гонорее: мигрирующий, асимметричный артрит, который может стать гнойным.
• Теносиновит: одновременное воспаление нескольких сухожилий (например, пальцев рук, ног, запястья, лодыжки).
• Дерматит: везикулярные, пустулезные или макулопапулезные поражения, возможно с некротическим или геморрагическим очагом.

Дополнительные проявления: лихорадка и озноб (особенно в острой фазе).

Инкубационный период анальной гонореи составляет 2-30 дней.

Ректальную гонорею следует дифференцировать с анальным хламидиозом, сифилитическим проктитом и воспалением кишки, вызванным вирусом папилломы человека. 

При наличии клинической картины заболевания в течение двух месяцев и более, воспаление следует рассматривать как хроническое. 

 

Клиническая картина анальной гонореи gonorrhoea rectalis

Симптомы анальной (ректальной) гонореи следует знать каждому пациенту, особенно людям, практикующим анальные половые контакты.

Первые клинические проявления гонококкового проктита можно наблюдать спустя 7-10 дней после инфицирования.

При развитии воспаления прямой кишки, вызванного Neisseria gonorrhoeae, могут отмечаться следующие симптомы: 

• Желудочно-кишечные жалобы, которые включают тенезмы, диарею, боль в нижней части живота с левой стороны и задержку стула, боли во время дефекации.
• Болезненные, частые движения кишечника; напряжение в момент дефекации; гематохезию (постоянное присутствие в кале крови). 
• Ректальные боли или кровотечение, спазмы. Кровянистые выделения, наполненные гноем или слизью. При анальной гонорее пациент может жаловаться на сильное жжение в анусе, запор или диарею.
• Хронический проктит сопровождается диареей, тенезмами, недержанием, тазовыми болями.
• Могут наблюдаться слизистые выделения из прямой кишки, анальная боль, запор, лихорадка.
• Влагалищные выделения могут инфицировать область анального канала, что приводит к слизисто-гнойным анальным выделениям, зуду прямой кишки и воспалению. Анальная гонорея у женщин может сопровождаться выраженными болями в тазу.

К основному проявлению gonorrhoea rectalis относят специфические выделения из ректального канала.

Обычно они слизистые, обильные с неприятным запахом.

Нередко данное проявление является единственным признаком анальной гонореи.

Если наблюдается подобный симптом, нужно как можно скорее посетить медицинского специалиста. 

Врач, который, проводит диагностику и лечит анальную гонорею — венеролог, дерматовенеролог. 

Согласно статистическим данным, у женщин гонококковый проктит встречается реже, чем у мужчин, однако, часто склонен к бессимптомному течению.

При локализации Neisseria gonorrhoeae в анальном канале могут полностью отсутствовать признаки заболевания или могут наблюдаться незначительные выделения из ануса. 

 

Методы диагностики анальной гонореи

В постановке точного диагноза важным является инструментальное обследование заднего прохода, половых путей и живота.

Слизистую оболочку прямой кишки можно осмотреть с помощью проктоскопии, что позволит выявить наличие пустул, эритемы, язв или кровотечений.

Отсутствие поражений и нормальная слизистая оболочка не исключают протекающий гонококковый проктит.

Кроме того, должна проводиться колоноскопия — диагностика, которая позволит оценить степень воспаления, так как в процесс может быть вовлечена сигмовидная кишка. 

Важным этапом является лабораторное тестирование.

Врач проводит забор мазка из ануса и направляет его на дальнейшее исследование.

Также на анализ могут быть направлены патологические выделения из анального канала.

Взятый мазок при анальной гонорее может быть исследован с использованием таких лабораторных техник:

• Микроскопическое исследование мазка (окрашивание по Грамму)

Метод окрашивания по Грамму, что это такое?

Основан на способности клеточных стенок грамположительных бактерий удерживать кристаллический фиолетовый краситель в цитоплазме во время обработки этанолом-ацетоном.

Тогда как клеточные стенки грамотрицательных бактерий, такой функции лишены.

Окрашивание по Грамму является одним из наиболее важных анализов, используемых в микробиологических лабораториях и клиническом исследовании.

Почти всегда является первым шагом в характеристике бактериальных образцов.

Метод заключается в обработке образца бактериальной культуры, выращенной в твердой или жидкой среде, первичным красителем.

То есть фиолетовыми кристаллами с последующей обработкой фиксатором - люголем.

Затем образец обрабатывают вторичным красителем и изучают под микроскопом.

Недостатком данного анализа является отсутствие возможности дифференцировать инфекционный патоген.

Таким образом, можно определить только общие его характеристики — грамположительность или грамотрицательность. 

• Микробиологический анализ (культуральный посев)

Метод микробиологической диагностики включает перенос собранного биологического материала на соответствующую питательную среду.

Она позволяет расти микроорганизмам и создавать изолированные колонии.

Культуральный анализ считается «золотым стандартом» идентификации микроорганизмов.

Позволяет выявлять их исходное количество в материале и определять лекарственную устойчивость.

Микробиологическое исследование представляет собой многоэтапный процесс:

• Первый этап: посев на питательную среду и размножение бактерий.
• Второй этап: идентификация микроорганизмов, определение вида патогена.
• Третья стадия: проверка чувствительности обнаруженного микроорганизма к антибиотикам.

Исследования чувствительности патогена к антибиотикам проводятся с использованием метода Кирби-Бауэра.

Маленькие ватные диски с противобактериальными препаратами помещают на чашку Петри, на которой растут бактерии.

После 18-24 часов инкубации при 37 С можно увидеть результаты.

Если бактерии чувствительны к антибиотику, вокруг диска образуется прозрачное кольцо.

Культуральный посев при анальной гонорее наиболее трудоемкий вид анализа, но его результативность достигает 99%.

При обнаружении в анальном мазке Neisseria gonorrhoeae нет необходимости прибегать к другим исследованиям.

• ПЦР-анализ (полимеразная реакция)

Анализ основан на определение ДНК патогена, при этом может использоваться даже минимальное количество биологического материала.

Полимеразная цепная реакция является очень чувствительным методом.

Поэтому выполняется с большой осторожностью, чтобы избежать загрязнений, которые могут спровоцировать ложноположительный результат.

Процесс заключается в основном в использовании механизмов репликации in vitro.

Процесс ПЦР состоит из примерно 20-50 циклов. Каждый цикл состоит из трех этапов:

• Денатурация
• Праймерная гибридизация
• Амплификация

ПЦР-анализ при анальной гонорее обладает высокой чувствительностью, может обнаружить ДНК Neisseria gonorrhoeae с точностью до 96-98%.

Тестирование проводится быстро, в течение суток пациент получает готовые результаты.

• Определение лейкоцитов 

Определение концентрации лейкоцитов является частью микроскопического анализа. 

Лейкоциты выполняют функцию борьбы с микроорганизмами и химическими структурами, чужеродными для организма, и купируют их путем захвата или выработки антител.

Увеличение количества лейкоцитов выше нормальных значений называется лейкоцитозом.

Это обычно встречается при инфекциях и других заболеваниях, включая опухолевые патологии.

При обнаружении в анальном мазке повышенного количества лейкоцитов следует говорить о наличии воспалительного процесса, который требует терапевтического вмешательства.

Спустя несколько недель после окончания лечения анальной гонореи, врач назначает контрольные анализы ректального мазка.

Это позволит определить эффективность терапии и сделать выводы о необходимости повторного курса.

Интересный факт!

В Японии исследователи выделили гонококковый штамм под названием H041.

Он устойчив ко всем антибиотикам, рекомендованным в настоящее время для гонококковой инфекции.

В том числе штамм имеет устойчивость ко всем цефалоспоринам.

Пока штамм был выделен только в Японии.

Тем не менее, он может распространиться по всему миру в течение одного или двух десятилетий.

 

Лечение ректального гонококка 

При подтверждении диагноза наличия гонококка врач в индивидуальном порядке для пациента разрабатывает методы лечения анальной гонореи и сроки приема медикаментов.

В период курса лечения анальной гонореи больному следует соблюдать такие рекомендации: 

• исключить половые контакты на период лечения;
• воздержаться от употребления алкоголя, острой и соленой пищи;
• снизить к минимуму физические нагрузки. 

Сексуальные партнеры должны лечиться одновременно, чтобы избежать повторных инфекций! 

При лечении анальной гонореи могут использоваться следующие антибиотики: 

• Цефтриаксон

Антибиотик из класса цефалоспоринов третьего поколения.

Имеет широкий спектр воздействия относительно грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Довольно часто рассматривается как средство эквивалентное Цефотаксиму, за счет безопасности и медикаментозной эффективности.

Классическая начальная доза составляет 1 г внутримышечно каждый день.

В зависимости от типа и тяжести инфекции доза может варьироваться между 1-2 г каждые 12-24 часа.

Средняя продолжительность лечения составляет 5-7 дней.

Цефтриаксон противопоказан пациентам, чувствительным к цефалоспоринам, пенициллинам и карбапенемам.

Препарат проникает через плацентарный барьер и в небольших дозах наблюдается в грудном молоке, что не является противопоказанием к лечению.

Антибиотик достаточно хорошо переносится, редко провоцирует побочные эффекты.

• Спектиномицин (торговое название Тробицин)

Бактериостатический антибиотик семейства аминогликозидов.

Механизм его действия заключается в ингибировании синтеза белка из бактерий.

Его основная активность направлена против грамотрицательных бактерий, в частности против гонококков.

Назначается как альтернатива антибиотикам первого выбора: бета-лактамам и хинолонам.

Следует отметить, что препарат не эффективен при глоточных формах проявления гонококковой инфекции.

Вводят внутримышечно в дозе 1,0 грамма однократно.

При обнаружении диссеминированного гонококка назначается по 1,0 грамму один раз в день, в течение двух суток.

Побочные эффекты включают зуд, озноб, боль в животе, аллергические высыпания.

Некоторые штаммы гонококков, устойчивых к этому антибиотику, способные синтезировать инактивирующие ферменты (нуклеотидилтрансферазу).

Может использоваться пациентами, имеющими аллергию на пенициллины или цефалоспорины.

• Азитромицин

Является антибиотиком из того же семейства, что Кларитромицин и Эритромицин.

Он считается первым антибиотиком из класса «азалидов», представители которого являются производными макролидов.

Препарат основан путем введения атома азота в лактонное кольцо эритромицина.

Характеризуется высокой концентрацией в инфицированных тканях и длительным периодом полураспада.

Частота возникновения и выраженность побочных эффектов меньше, чем у Эритромицина.

Отмечается хорошая переносимость лекарства.

Азитромицин обладает сходным спектром действия с Эритромицином.

Однако он относится ко второму поколению макролидов.

Характеризуется более высокой устойчивостью к низкому рН желудочного сока, большей биодоступностью и более длительным периодом полувыведения.

При гонококковой инфекции Азитромицин чаще назначается в комплексе с Цефтриаксоном.

Дозирование составляет 500 мг один раз в день, на протяжении 2-3 суток.

Из-за отсутствия результатов исследований относительно приема препарата беременными женщинами, назначение Азитромицина оправдано только при отсутствии лекарственной альтернативы.

• Офлоксацин 

Представляет собой антибиотик синтетической группы хинолонов.

Эффективен в отношении ряда грамположительных бактерий и грамотрицательных, является противобактериальным лекарством с широким терапевтическим диапазоном.

Обычно фторхинолоны хорошо переносятся, развитие побочных реакций встречается редко и зачастую они умеренные или слабые.

Офлоксацин, как и другие средства из фторхинолоновой группы, препятствует репликации бактериальной ДНК и может повышать концентрацию других медикаментов в крови.

Особенно это относится к таким средствам, как Циклоспорин, Теофилин и Варфарин.

При терапии Офлоксацином и одновременным приемом антидиабетических средств требуется тщательный мониторинг уровня глюкозы в сыворотке.

При анальной гонорее препарат назначают для перорального приема или инъекционного введения.

Длительность лечения определяется с учетом результата анализов, чаще назначается дозирование в 200 мг в сутки на протяжении 3-5 дней.

Не было показано, что Офлоксацин обладает какими-либо тератогенными эффектами при пероральных дозах.

Поэтому может рекомендоваться в период беременности (со второго триместра).

По показаниям врача могут назначаться процедуры ирригации толстой кишки антисептическими препаратами.

Так, при анальной гонорее возможно промывание раствором Колларгола.

Это препарат тонкоизмельченного серебра с белком или желатином.

Используется в медицине как антисептик, в основном в офтальмологии, редко в дерматологии и урологии.

Диапазон терапевтических концентраций составляет 1-15%.

 

Возможные осложнения гонококковой инфекции

У женщин наиболее частым осложнением является воспаление тазовых органов, а у мужчин — воспаление придатка яичка.

Воспаление тазовых органов затрагивает части женского репродуктивного тракта, особенно матку, маточные трубы, яичники.

Частыми признаками являются боль в области малого таза, патологические выделения из влагалища, лихорадка, жжение при мочеиспускании, боль при половом акте, нерегулярные менструации.

При отсутствии лечения в долгосрочной перспективе инфекционное воспаление может вызвать бесплодие, стать причиной внематочной беременности и даже онкологии.

У мужчин осложнения анальной гонореи могут проявиться как патологиями кишечника, так и развитием острого эпидидимита.

Для острой формы клинические проявления включают боль и местный отек, обычно только в одном яичке.

Также лихорадку, озноб, тошноту, боль или жжение при мочеиспускании, выделения из полового члена и полициурию.

При отсутствии лечения гонорея может распространиться на сердце, провоцируя эндокардит и суставы, вызывая септический артрит.

Эндокардит в свою очередь отличается сложностью и длительностью лечения.

Может требовать многих недель госпитализации, с использованием большого количества лекарственных средств, в том числе антибиотиков.

Часто требуется кардиохирургическое вмешательство.

При подозрении на анальную гонорею обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.