Вирусы папилломы человека (ВПЧ) стали объектом пристального внимания медиков с конца XX века.

Тогда в распоряжении врачей появились молекулярно-генетические методы исследований.

Выяснилось, едва ли не 98-99% случаев рака шейки матки оказались связаны с папилломавирусами.

Впечатляющей оказалась и распространенность инфекции: в разных проявлениях ВПЧ находили у 40-45% обследованных людей (в основном - женщин).

Существует значительный риск развития злокачественных новообразований, который представляют определенные типы вирусов.

Медиками разработан диагностический алгоритм по выявлению ВПЧ:

• Врачебный осмотр
• Расширенная кольпоскопия
• Цитологическая диагностика
• Гистологические анализы
• Молекулярно-генетические исследования

 

Сдавать кровь на антитела к ВПЧ нужно не всегда.

Метод имеет сомнительную клиническую ценность: не показывает типа вирусов и их активности.

Но зная, через сколько проявляется тот или иной класс иммуноглобулинов, можно примерно установить срок заражения, зафиксировать рецидив или реинфекцию.

Цитологическая диагностика ВПЧ

Назначается тогда, когда врач находит визуально заметные признаки поражения.

Материал для исследования - мазок, который берется с поврежденных участков эпителия или кожи.

Иногда врач может взять отпечаток с визуально интактных поверхностей.

Метод исследования - микроскопия.

При ВПЧ в мазке обнаруживают койлоциты (пустые клетки), которые размерами меньше, чем обычные и имеют светлый ободок вокруг ядра.

Количество таких клеток определяет тяжесть процесса: чем койлоцитов больше, тем активнее ВПЧ-инфекция.

Также микроскопия позволяет находить атипичные клетки, которые свидетельствуют о переходе процесса в рак.

Преимущества:

• Несложный: как берут мазок знает каждый врач
• Быстрый: окрашивание и микроскопия занимают примерно час

 

Недостатки:

• Высокие требования к опыту врача и лаборанта: нужно правильно собрать материал, и правильно прочитать анализ
• Большой разброс чувствительности: от 47 до 62%
• Средняя специфичность: от 60 до 95%
• Не позволяет установить риск развития рака в месте поражения ВПЧ
• Сильно меняется при беременности и расстройствах гормонального фона женщины

 

Несмотря на кажущуюся низкую информативность, отказываться от цитологического метода нельзя.

Благодаря быстроте и дешевизне, он является идеальным скринингом среди пациенток с проявлениями папилломавирусной инфекции.

Анализ всегда можно сделать в гинекологии или женской консультации.

Гистологическая диагностика ВПЧ

Эта методика позволяет отдифференцировать нормальные ткани, доброкачественные изменения и злокачественные методом микроскопии.

Используется для мониторинга хронических процессов, позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

Обладает высокой точностью, но, как и цитология - зависит от опыта врача.

Того, который берет биопсию и того, который проводит гистологическое исследование.

Молекулярно-генетическая диагностика ВПЧ

Наиболее информативная в плане контроля за ВПЧ методика.

Самый распространенный и изученный подход - полимеразно-цепная реакция (ПЦР).

Вторая модификация для количественной диагностики папилломавирусов - метод гибридного захвата - называется Digene-test (дайджин-тест).

Вкратце, метод основан на выявлении в образце диагностического материала уникальных последовательностей ДНК разных типов ВПЧ.

ПЦР обладает массой плюсов:

• В качестве диагностического материала достаточно сдать урологический (у мужчин) и гинекологический (у женщин) мазок
• Позволяет провести типирование - найти, какие типы вирусов вызывают патологию
• Прекрасная чувствительность: показывает наличие инфекции при наличии всего 30-40 вирусных ДНК в 1 мл исследуемого материала
• Непревзойденная специфичность: вероятность ложноположительного результата исчисляется долями процента

 

Предоставляет возможность установить факт наличия ВПЧ в образце (качественный анализ) и активность репликации вируса (количественный, Digene).

Единственный недостаток - существенная стоимость исследования.

Из-за этого ПЦР нецелесообразно использовать для скрининга инфекции.

Оптимальный подход - обращение к медику

По какому бы поводу не обращались к врачу - с жалобами или просто в рамках профосмотра - все начинается с опроса и осмотра.

Кроме кожи туловища, у пациентов мужского пола осматривается область паха, перианальный участок.

Женщинам предстоит обследование в зеркалах.

Как правило, во время осмотра врач из подозрительных мест сразу собирает диагностический материал - мазок, соскоб.

Полученные пробы отправляются в лабораторию на цитологию, гистологию, молекулярно-генетическую диагностику.

Также на месте проводятся рутинные исследования - клинические анализы крови, общий анализ мочи.

Меры подготовки к анализу на ВПЧ

Чтоб получить наиболее достоверные данные исследований, нужно обратиться к квалифицированному дерматологу.

Перед посещением лучше созвониться или связаться с врачом любым удобным способом.

Это позволит заранее подготовиться, чтоб сдать анализы в день обращения.

Общепринятые меры:

• Туалет половых органов накануне вечером
• Половое воздержание за 48 часов до визита к врачу

 

• Отказ от ванночек, примочек и любых других мероприятий, касающихся половых органов
• Идти лучше натощак, так как может потребоваться анализ венозной крови
• Женщинам лучше дождаться 4-5 дня цикла

 

Опять-таки - предварительно лучше согласовать все эти моменты заранее.

Опытный специалист расскажет, что нельзя делать перед осмотром, правильно соберет материал.

Также знает лабораторию, где можно рассчитывать на быстрый и точный результат.

Где проводится точная диагностика ВПЧ?

Сейчас актуальность приобретают обследования в крупных лабораторных центрах, таких как КДЛ и других.

Преимуществом подобных комплексов является современное оборудование, опыт специалистов и широкий выбор параметров диагностики.

В таких центрах диагностический образец можно исследовать на наличие сразу нескольких разных папилломавирусов среднего и высокого онкогенного типа.

Также здесь хорошо знают, что такое КВМ - контроль взятия материала.

Это специальное, отдельное исследование образца, благодаря которому лаборанты убеждаются в правильности сбора пробы.

Для ВПЧ качественным материалом считается такой, в котором есть не менее 1000 эпителиальных клеток.

Самостоятельно обращаться в лаборатории тоже можно.

Многие современные центры даже предлагают такую услугу, как забор мазка.

Однако сложности с качественным забором диагностического материала все же могут возникнуть.

Кроме того, - есть риск неправильно подготовиться к обследованию.

Анализ на ВПЧ: сроки и результаты

Разные обследования требуют разного количества времени.

Поэтому у врача лучше сразу уточнить, сколько делается тот или иной анализ.

Как правило, только микроскопию можно посмотреть в день обращения.

Результаты остальных обследований (гистология и молекулярно-генетические) можно получить только спустя день или два.

Трактовать полученную информацию должен только тот специалист, который направил на обследование.

Только он знает, что значит тот или иной показатель для конкретного пациента.

Подробнее как расшифровываются результаты и как обозначаются разные варианты процесса - рассмотрим в следующем разделе.

Основные же показатели зависят от метода исследования.

Для качественного анализа идеальный ответ - отрицательно.

Если в образцах возбудитель после лечения исчез - тоже отлично.

Для количественного анализа вводится такой параметр, как референсные значения (или референтные).

Это условные единицы, определяющие условную норму количества ВПЧ в единице объема.

Для каждой лаборатории эти цифры разные, зависят от оборудования и диагностического материала.

Основная причина того, почему после лечения стали хуже референсные значения, заключается в смене метода обследования или лаборатории.

Но специалист понимает, что фактически о негативной динамике заболевания говорить не стоит, все дело в технических нюансах обследования.

Расшифровка анализа ВПЧ

Через сутки-двое после сдачи анализа, человек получает на руки бланк результатов обследования.

Пример интерпретации качественной реакции относительно наиболее онкогенных типов папилломавирусов представлен в таблице:

Искомый показатель	Заключение	Результат
ДНК ВПЧ	Отсутствует или определено меньше граничного	В образце возбудители не обнаружены
ДНК ВПЧ	Отсутствует или определено больше граничного	Образец невалидный, результаты считать достоверными нельзя
ДНК ВПЧ	Выявлено или определено больше граничного	Результат положительный, вирусные ДНК обнаружены

Как поступать дальше в зависимости от полученного результата - решает врач, который назначил обследование.

Количественный анализ ВПЧ

Результаты количественного анализа интерпретируются по-своему.

Здесь рассчитывается количество копий ДНК вирусов того или иного типа на 100 тыс. человеческих клеток.

Подсчет проводит автомат.

Типирование основывается на том, что ВПЧ одного типа помечаются флуоресцентным маркером одного цвета.

Современные наборы систем для Digene-теста включают несколько (часто - 5) разноцветных маркеров.

Позволяют подсчитывать отдельно ДНК папилломавирусов типов 16, 18, 45.

И одновременно - общее число возбудителей.

Идентификация флуоромаркеров проводится специальным аппаратом, расчеты тоже проводятся автоматически по следующей формуле:

lg (число копий ДНК ВПЧ в ПЦР-пробе/число копий ДНК человека в ПЦР-пробе х 2*10 в 5 степени) = lg (копий ДНК ВПЧ/10 в 5 степени клеток). Здесь lg - натуральный логарифм.

Примерный вариант расшифровки исследования можно посмотреть в таблице ниже:

Результат lg (ВПЧ онкогенного типа на 100 000 клеток)	Интерпретация
ДНК ВПЧ не обнаружено	При нормальном КВМ - признак здоровья. Если контроль взятия материала плохой - образец невалидный
меньше 3	Величина клинически малозначима, должна анализироваться сообразно с клинической картиной
от 3 до 5	Клинический вариант подтвержденного инфицирования, активность инфекции средняя
больше 5	Подтвержденное инфицирование, высокая активность инфекции

Контролем качества взятия материала здесь служит концентрация ДНК человеческих клеток.

Их норма в образце должна быть не менее 1000 копий.

Референсные значения для папилломавирусов высокого онкогенного типа должны быть отрицательны, среднего и низкого риска - вариабельны.

В принципе, количественный анализ может заменять собой качественный, однако стоит он заметно дороже.

Так что практикуется такой алгоритм:

• Ставится качественный тест
• Если он положительный - тот же образец исследуется количественным методом
• Если выявляются онкогенные ВПЧ - проводится лечение
• Для подтверждения выздоровления достаточно качественного анализа на папилломавирусы, он должен стать негативным

 

Откуда и как берется диагностический материал на каждом этапе - определяет только лечащий врач.

Тот, который потом будет анализировать результаты обследований.

Анализ мазка на ВПЧ

Папилломавирусы способны жить и размножаться только в клетках базального слоя кожи и эпителия.

В кровь они не проникают и обнаруживаться в кровеносном русле просто не могут.

Поэтому, чтоб определить ВПЧ-инфекцию, провести типирование возбудителей и разработать дальнейшую тактику лечения, необходим исключительно фрагмент тканей из очага поражения.

То есть из места, в котором наблюдаются пролиферативные изменения.

Опытные врачи берут еще мазок с границы нормальной и измененной поверхности.

Если обследуется женщина по поводу патологии шейки матки, то в качестве подготовки к забору мазка иногда проводится кольпоскопия.

Это помогает врачу правильно собрать диагностический материал.

Дальнейшая судьба пробы зависит от выбранного метода диагностики ВПЧ.

Как писалось выше, это может быть цитология или молекулярно-генетические исследования в любых вариациях.

Анализ на ВПЧ тип 16 и 18 - что это?

Среди всех папилломавирусов (а их более 100 типов), больше всего внимания врачей требуют два: тип 16 и тип 18.

Статистика доказывает, что именно эти возбудители изначально доброкачественных образований, в течение нескольких месяцев приводят к озлокачествлению процесса.

Также типы 16 и 18 находят при обследовании 80-85% случаев рака шейки матки.

Из-за такой высокой опасности, всем женщинам с признаками метаплазии или дисплазии на шейке матки рекомендуется ПЦР обследование на эти типы возбудителей.

Приоритет в этом направлении отдается комплексным анализам.

Многие лаборатории предлагают (и, надо признать, вполне обоснованно) обследование сразу на несколько типов ВПЧ, в перечне обязательно есть 16 и 18.

Такой подход имеет свои преимущества:

• Требуется только одна проба диагностического материала (что и как сдавать - мы писали выше)
• За относительно короткий период времени, необходимый для проведения одного молекулярно-генетического анализа, мы получаем комплексную информацию о всех возбудителях, вызвавших патологию
• Оптимизация цены: если сравнить, сколько стоит несколько исследований на 16, 18, 45 и другие типы ВПЧ по отдельности и один комплексный тест - сравнение будет в пользу последнего

 

Причем современные комплексы Digene предоставляют по вирусам высокой онкогенности сразу и количественные результаты.

Это позволяет врачам индивидуально спланировать лечебную тактику:

• У женщин с большими изменениями, вызванными типами 16 и/или 18 с lg больше 5 - однозначно хирургическое вмешательство, иссечение пораженных участков шейки матки и направление материала на гистологию
• При средней активности возбудителей (lg около 3) можно ограничиться лазерной абляцией или радиоволновой эксцизией
• Процессы сомнительной активности (lg меньше 3) допускают наблюдение или неинвазивное удаление, например - криодеструкцию

 

Необходимый этап - контроль выздоровления.

Для этого через 3 месяца требуется снова прийти к врачу.

Cдать контрольный образец - мазок, соскоб, для проведения качественной или количественной диагностики.

При правильном и профессиональном лечении, генотипы ВПЧ в пробе материала обнаруживаться не должны.

В случае неудачи необходимо повторное типирование.

Дальнейшая врачебная тактика выстраивается в индивидуальном порядке.